赵羽医生的科普号

在门诊的时候，有不少年轻的准爸爸、准妈妈会拿着产检地贫筛查的结果，略带忧虑地询问我：“医生，我做了产检地贫筛查，血红蛋白电泳提示很可能有地贫基因携带，准备怀宝宝了，将来宝宝会不会是地贫呢？”接过化验单，仔细看过后，其实能发现，地贫携带者，能健康成长到适婚年龄，血常规往往显示血红蛋白尚正常，而红细胞平均体积（MCV）和平均血红蛋白量（MCH）往往明显偏低。血红蛋白电泳的验单上，HbA和HbA2两项，一般的规律是：HbA和HbA2都偏低，很有可能为α型地中海贫血；HbA偏低，HbA2偏高，很有可能为β型地中海贫血（记住，只是一般规律）。如果血常规和血红蛋白电泳有以上提示，那么做个地中海贫血的基因检测就非常必要了，因为这是确诊地贫以及地贫类型的金标准。那么问题来了，如果地贫的基因检测回来了，父母有一方或双方为地中海贫血基因携带者，下一代会不会患地贫呢？有以下几种情况：1、父母其中一方为α型或β型地贫基因携带者，另一方完全正常：下一代有50%的概率携带与父母一方相同的地贫基因，50%的概率是完全正常；2、父母一方为α型地贫基因携带，另一方为β型地贫基因携带：下一代可能为α型地贫基因携带，可能为β型地贫基因携带，可能为α、β地贫基因共同携带，也可能完全正常，概率各为25%，由于α和β地贫基因不重叠，所以这种情况下，下一代不会是重型地贫；3、父母双方为相同地贫基因携带者（都为α地贫基因携带或者都为β地贫基因携带）：下一代有50%的概率为地贫基因携带者，25%的概率完全正常，25%的概率为重型地贫患儿。贯彻优生优育，避免这25%的重型地贫患儿（概率还是比较大的）的出生，一定要做好产前诊断，行羊水穿刺检测胎儿的地贫基因类型，确保生出一个健康的宝宝。希望以上的解答能够帮到您，如有疑惑可再向我咨询。南方医科大学第三附属医院 赵羽本文系赵羽医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

多发性骨髓瘤的治疗和康复需要漫长的时间，患者除了必要的住院治疗，身体康复的大部分时间是在家里进行的，家庭就成了患者休息、康复的“病房”，家属也成了“病房”中的“护士”，他（她）不但要照顾好患者的饮食、起居，还要根据疾病治疗的要求做好护理工作，比如督促患者按时吃药、观察有无药物反应、制定营养食谱、协助进行功能恢复的锻炼、做好清洁卫生、督促患者定期去医院复查及接受治疗等，家庭护理是否到位与患者的康复关系十分密切。 那么，家属应该掌握哪些基本知识呢？首先，家属应该了解有关多发性骨髓瘤疾病的临床表现、治疗方法、服药的注意事项及饮食方面的知识，其次，要了解本病的病程、常出现的症状体征、治疗方法以及预后。了解了这些知识，家属才能知道如何去帮助患者，如何与患者共同应对疾病，帮助患者正确对待疾病，保持积极、乐观的心态，以利于疾病的恢复。多发性骨髓瘤患者会经常反复住院，有些患者会长期卧床不起，病痛的折磨容易使他们出现焦虑、忧郁、易怒、孤独等负性情绪，并害怕被家人遗弃。对此，家属和亲友应该主动与患者接触，倍加关爱和照顾，经常与患者沟通，了解其心理状态，消除其孤独感，并了解他们的需求，尽可能地帮助他们解决困难，使患者能直面现实，保持稳定的情绪，树立战胜疾病的信心。多发性骨髓瘤本身及某些药物治疗过程中，可能引起周围神经病变，患者可能会出现手脚麻木等感觉异常，家属平时需要留意患者有无神经病变的症状，如果出现新的或者加重的周围神经病变症状，如皮肤感觉过敏、肢体麻木、麻刺感或烧灼感、或手足部疼痛都必须立即求助患者的主管医师。骨痛是多发性骨髓瘤患者最常见的症状，当患者出现骨痛较剧烈时，应当减少家里的噪音刺激并减少患者的活动，保持室内光线柔和，患者可以采取一些放松技巧（如看电视、听音乐等），转移对疼痛的注意力，并使身体处于舒适的体位。如骨痛仍不能控制，需尽快与患者的主管医师联系，因为骨痛是病情发展的一个提示，这时候患者可能需要进入下一个疗程的化疗了。多发性骨髓瘤患者骨质受到骨髓瘤细胞的破坏，易发生自发性骨折，除了脊柱压缩性骨折或盆骨骨折需卧床休息外，应鼓励患者适当活动，以防骨质进一步疏松。患者应穿有齿平跟鞋，走路平缓，转身弯腰缓慢，不可到人群密集处。患者最好睡硬板床，床铺要求平稳，不可摇晃。饮食方面，指导患者补充高蛋白、高维生素、营养丰富、柔软易消化的均衡饮食，例如瘦肉、蛋、花生、牛奶、胡萝卜、黄绿蔬菜等。要注意饮食卫生，勿食过硬带骨刺的食物，以免损伤牙龈，引起口腔黏膜出血。不宜饮用浓茶、咖啡，避免辛辣等刺激性食物。患者感染时，会因高热而消耗大量的蛋白质、热量及水分，应及时给予补充清淡易消化的蛋白质，故宜进食高蛋白、高热量、高维生素的柔软饮食，并多食新鲜水果、蔬菜等粗纤维食物，尤其是卧床患者，应防止发生便秘。 多发性骨髓瘤的治疗目标重在延长生存期，改善生活治疗，与您的主管医生保持良好的沟通，定期复查，按时治疗，是达到这一目标的基础。除此之外，家属的细心照料和心理关怀对患者的恢复也是至关重要的。我也希望多发性骨髓瘤的患者，都能有积极的心态去面对疾病，事实上，不少患者通过积极的治疗，是可以像正常人一样生活，甚至重新回到工作岗位。

近日，南医三院血液内科建立了多发性骨髓瘤亚专科门诊，并被确定为万珂患者援助项目指定医院，给众多的多发性骨髓瘤患者带来了生存的希望。据了解，多发性骨髓瘤是一种恶性浆细胞病，其肿瘤细胞起源于骨髓中的浆细胞，常见的临床表现有骨痛、贫血、肾功能不全、感染等。万珂（硼替佐米）是一种蛋白酶体抑制剂，含万珂的化疗方案作为目前多发性骨髓瘤的一线治疗，使得多发性骨髓瘤患者病情得到更好的控制，然而昂贵的价格使得众多骨髓瘤患者只能“望药兴叹”，错失了最佳的用药机会。据血液内科陈琪主任介绍，万珂患者援助项目是由中国癌症基金会发起的一项公益性慈善项目，目的是为低保、低收入的多发性骨髓瘤患者提供万珂药品。确诊为有症状的低收入多发性骨髓瘤患者即日可在指定医院申请：初治的多发性骨髓瘤患者，在自费使用万珂4个疗程后，可获得后续1-5个疗程万珂药品援助；复发的多发性骨髓瘤患者，在自费使用万珂3个疗程后，可获得后续1-6个疗程万珂药品援助。援助流程可于每周四下午到血液内科多发性骨髓瘤亚专科门诊咨询。

一、什么是多发性骨髓瘤？多发性骨髓瘤是一种起源于骨髓的恶性血液病，其主要特征是骨髓中出现异常浆细胞、血和尿中有单克隆免疫球蛋白以及广泛的骨质破坏及肾功能损害。疾病多见于中老年患者、发病年龄以50~60 岁之间为多、男性多于女性。该病在所有肿瘤中所占比例为 1%，占血液肿瘤的 10%。二、为什么会患多发性骨髓瘤？多发性骨髓瘤的确切发病原因还不清楚。研究显示，某些遗传和环境的因素可能与此病有关。另外，化学物质与电辐射等因素可能与多发性骨髓瘤的形成有关。三、多发性骨髓瘤有哪些临床症状？在疾病早期患者可能数年没有任何不适。随着疾病的进展可出现以下症状及并发症：1、骨痛： 骨痛是本病的主要症状之一，绝大多数患者在疾病过程中会有不同程度的骨痛症状，主要为腰痛、胸痛或其它部位骨痛。癌细胞还会自骨髓向外浸润，侵及骨质、骨膜及邻近组织，形成肿块。2、贫血 贫血的症状包括疲劳、虚弱、头晕，运动能力降低。3、高钙血症 国外 30%~40%（国内占 10% 左右）的多发性骨髓瘤患者有高钙血症。高钙血症的症状包括倦怠、多尿、便秘、恶心、呕吐。有的患者可能出现心律不齐甚至肾功能衰竭。4、感染 多发性骨髓瘤患者出现感染的风险较正常人高出 15 倍之多。最常见且最严重的感染为细菌性肺炎和泌尿系统感染、病毒感染（如带状疱疹）也较常见。5、肾脏损害 肾脏病变是本病比较常见而又具特征性的临床表现，先有蛋白尿（轻链）继而发生肾功能不全，肾功能衰竭是慢性、渐进性的，但少数情况下可发生急性肾功能衰竭，若及时治疗，30% 左右肾功能可以逆转。6、血液粘性过高 血液粘性过高的骨髓瘤患者不到 10%。症状包括头晕、类似中风的症状、视物模糊及出血倾向（例如鼻出血）等。与异常浆细胞分泌的单克隆免疫球蛋白相关。7、淀粉样变性 免疫球蛋白的轻链与多糖的复合物沉淀于组织器官中即造成本病的淀粉样变性，可引起舌肥大、皮肤肿胀、心脏扩大与心力衰竭、手足麻木与疼痛、肾功能不全等。 8、出血 15%~30% 的多发性骨髓瘤患者会有皮肤粘膜出血或瘀斑。神经系统损害症状包括剧痛、麻木、四肢无力或瘫痪。四、如何治疗多发性骨髓瘤？ 化疗是本病的主要治疗手段，新化疗药物的应用和用药方法的改进是近年来本病疗效提高的关键因素，造血干细胞移植也取得明显疗效。新的治疗药物包括万珂（注射用硼替佐米）、反应停（沙利度胺）等的出现使患者的生活质量、生存期得到明显的改善。具体治疗方案和用药方法可向我进一步咨询。

2015.11.28南京，初冬的上午，天气有所回暖，中国癌症基金会万珂患者援助项目指定医师培训会正紧锣密鼓地召开，正像冬天的阳光一样，给众多的骨髓瘤患者带来了温暖和希望。 符合上述医学标准和经济标准的患者从现在均可开始申请：初治的多发性骨髓瘤患者，在自费使用万珂4个疗程后，可获得后续1-5个疗程万珂药品援助；复发的多发性骨髓瘤患者，在自费使用万珂3个疗程后，可获得后续1-6个疗程万珂药品援助。 希望更多的骨髓瘤患者能通过加入这个项目减轻经济上的负担，通过更规范的治疗，延长生存期，提高生活质量！

多发性骨髓瘤（MM）是一类浆细胞恶性肿瘤，多见于年龄 >40 岁人群，且男性多于女性。在过去的数十年间，多发性骨髓瘤的治疗方案有了长足进步，当下流行的治疗药物，包括蛋白酶体抑制剂（如硼替佐米，卡非佐米）和免疫调节制剂（如来那度胺，泊马度胺），已经在在治疗有效率及患者生存率上有了明显改善，目前来看，免疫调节制剂的研究前景仍然非常广阔。为此，美国麻省总医院 Raje 教授等在近期 NEJM 上对多发性骨髓瘤单克隆抗体治疗进行相关评述，并介绍如下。在早些时候，一项临床 III 期试验证实，抗淋巴细胞激活分子家族成员 7（SLAMF7）的单克隆抗体 Elotuzumab 治疗多发性骨髓瘤效果明显。而近期研究发现，CD38 靶向疗法治疗晚期多发性骨髓瘤取得了一定的研究成果，其中，有文献报道，复发性难治性多发性骨髓瘤患者应用 Daratumumab（一类 CD38 抗体）后预后较好。Daratumumab 是一类人 IgG 单克隆抗体，以恶性浆细胞表面大量表达的 CD38 分子为靶点。由于前期临床试验疗效非常明显，该药物已经获得美国 FDA 突破性治疗药物资格，可帮助加快审评进程。一般来说，对常规治疗药物耐受的难治性多发性骨髓瘤患者，其临床预后大多都不理想。但该类患者应用 Daratumumab 后，中位总体生存时间达到了 9 个月，中位无进展生存期达到了 5 个月。另外，与其他肿瘤类似，骨髓瘤在治疗药物影响下也具有遗传多样性，而这些单克隆抗体特异性以肿瘤细胞蛋白为靶点，并受限于遗传变异因素，因此，不会因肿瘤细胞突变而影响其治疗效果。近年来的研究中，单克隆抗体正逐步扩大其治疗范围，调节自然细胞杀伤能力。目前已经针对白介素 -6、B 细胞活化受体、CD138、DKK1 受体，RANKL 受体等研制了相关单克隆抗体药物，其中 SLAMF7 受体的单克隆抗体研究较为热门，然而目前，单用上述抗体治疗多发性骨髓瘤的效果还并不尽如人意。相比之下，Daratumumab 的单药治疗效果非常明显。在临床 I 期 -II 期研究中，纳入的患者先前都经历过多次化疗方案，79% 患者对当前治疗策略，如蛋白酶体抑制剂或免疫调节剂方案，出现耐药性。上述患者给予 Daratumumab 16 mg/kg 治疗后，总体有效率为 36%，其中 2 例患者治愈，2 例患者治疗效果非常理想，65% 患者 12 个月内疾病未发生进展。该药物最常见的副作用是输液所导致的皮肤反应，通常出现在第一次给药时。以免疫干预疗法为基础的方案已逐步成为治疗多发性骨髓瘤的研究热门方向，包括抗原受体 T 细胞，骨髓浸润淋巴细胞，树状突细胞融合疫苗等，而且该疗法药物毒性低，安全性高，可以与其他疗法联用。现已有临床试验证实，Daratumumab 联用免疫调节剂和 / 或蛋白酶体抑制剂治疗多发性骨髓瘤的效果较为满意。虽然当下的试验取得了一定研究成果，但仍有许多未知领域亟待去探索，例如为何有些多发性骨髓瘤经 Daratumumab 治疗并没有效果，Daratumumab 是否可以用于多发性骨髓瘤诱导期、巩固期以及维持期治疗。因此，对于多发性骨髓瘤治疗药物的研究，未来的道路依然漫长。

Medscape：老年骨髓瘤患者用药选择时还需考虑体能状态(转自丁香园)国际骨髓瘤研讨会（IMW）上，荷兰伊拉兹马斯大学医学中心血液科的研究人员 Verelst 提出，对于老年多发性骨髓瘤（MM）患者，选择治疗方案时不应仅考虑其实际年龄，还应考虑其体能状态。多发性骨髓瘤好发于老年人，中位发病年龄为 70 岁。20 年来，多发性骨髓瘤治疗药物的发展，极大的提高了患者的总体生存率。但是年龄大于 70 岁的患者，生存率提高极为有限。通常，人们根据实际年龄来选择治疗老年 MM 的方案。但患者的体能状态对于治疗选择的重要性，已经逐步得到人们的认知。通过世界卫生组织 (WHO) 体力状况评分及诊断时基础疾病的数量都能评估患者的体能状态。本次 2015 年国际骨髓瘤研讨会上，Verelst 展示了一项分析荷兰骨髓瘤注册数据的研究，通过数据分析了各个年龄组及体能状态的关系，以及二者如何影响治疗选择和预后。年龄和体能状态对生存率影响的比较研究分析了 2004 年 1 月至 2010 年 12 月之间，荷兰南部及西部的所有年龄超过 66 岁的多发性骨髓瘤患者的生存率，全部患者均具备行自体干细胞移植的条件。研究中位随访时间为 33 个月。其中，具体分析了整组 532 例患者（诊断时中位年龄 76 岁）的总体生存率。研究者观察了三个年龄组诊断时的年龄：66-69 岁（113 例，21%）；70-79 岁（257 例，48%）；＞80 岁（162 例，30%）。同时用 WHO 体力状况评分及基础疾病的数量对他们诊断时的身体状况进行评估。近一半患者（244 例 ，46%）在诊断为骨髓瘤时 WHO 体力状况评分为 1（剧烈运动受限，但可从事轻体力活动）；四分之一患者（133 例， 25%）评分为 0（体力活动均不受限）。四分之一患者（132 例，25%）有两种基础疾病。（25 例，23%）有一种，（76 例，14%）无基础疾病。药物的使用方面，在 2004 年 -2006 年间，接受免疫调节治疗的老年患者中，66-69 岁组较 70-79 及 80 岁以上组更为普遍（分别为 40%，26% 及 12%）。在 2007 年 -2009 年间，上述比例有所提高，但最大年龄组的比例仍偏低（63%，77% 及 58%）。研究者在会议中指出，由此可见，诊断时实际年龄对治疗的选择有着显著的影响。分析结果显示，这三个年龄亚组的总体生存率差异显著，中位生存期从大于 80 岁组的 10 月到 66-69 岁组的 44 月。诊断时 WHO 体力状况评分也同样与整体生存率显著相关（P＜0.001），但基础疾病数目则无上述相关性。患者诊断时 WHO 体力状况评分在各个年龄组的分布情况没有显著差异。研究者据此提出，并非所有老年患者的实际年龄都能反映出其体力状况，老年学评估除年龄外，还应考虑到患者实际体能状态，并以此来选择治疗方案。研究者还推荐骨髓瘤体能状态评分计算器等在线工具来评估老年患者的预后。在实践中更加注重评估体能状态梅奥诊所的顾问 Stewart 博士对该研究的评价是，骨髓瘤最重要的一大特点是其好发于老年患者，因此我们应该更加重视通过正规体能状态评分表对患者身体状况加以评估。尤其涉及复杂的化疗方案时，更应以此来决定治疗。此外，此方法也可拓展用于年轻患者。将体能状态评分应用于骨髓瘤领域是一个新思路，目前仅作为研究工具。若加以采纳，可能会带来很好效果。一般来说，大多数医生通过主观评价来衡量患者体力状况，如回答一系列问题，包括每天卧床多久，体力活动情况等。因此评分表等手段的应用可使评价客观化，此外老年科医师的加入，可能会使评估骨髓瘤患者体能状态更为有效。

1、周围神经病变（主要是感觉异常）： 骨髓瘤疾病本身及某些药物治疗均可能引起周围神经病变。药物治疗所引起的周围神经病变主要是感觉异常，治疗前已有症状（麻木，脚或手有疼痛或灼烧感）和或伴有其它周围神经病变征兆的病人，使用药物治疗期间以上症状可能会加重。 必须监护病人有无神经病变的症状：如灼烧感、感觉过敏、感觉迟钝、感觉异常、不适感或神经痛。新发生周围神经病变或恶化的病人需立即求助您的主治医师，可能需要改变药物的剂量和给药计划。长期应用沙利度胺导致的周围神经病变通常是不可逆的，很难恢复。万珂导致的周围神经病变在给药剂量减低或停药后，大部分病人的不适可以逐渐恢复或改善，中位恢复时间是110天。2、恶心，呕吐 使用药物治疗，可能引起恶心、呕吐等不适症状。您可以跟您的主治医师讨论是否需要使用止吐药物加以预防。另外在饮食方面也可以引用清淡、酸味的饮料，避免太甜、太油腻的食物等。尤其在接受大剂量化疗前2-3个小时应避免进食，以预防呕吐。另外也要注意水分以及电解质的平衡，避免脱水症状的发生。3、腹泻 接受化疗时可能会发生腹泻等症状，卫生的饮食是预防的关键。同时在饮食上应避免摄取油脂高的和油炸等食物。另外也要注意水分和电解质的平衡。控制饮食及少量多惨也是很好的方式。如果发生腹泻，您应该立即寻求您的医生的帮助。4、血小板减少症 患者在接受万珂治疗期间，可能会发生一过性的血小板减少症，严重时可能诱发出血。通常在随后十天的休息期间（即在下一个疗程开始之前），血小板可以逐渐恢复。患者平时应预防出血，如抽血或注射后，需局部加压注射处5-10分钟以防出血，若仍无法止血应告知护士；勿用硬牙刷刷牙，应使用医师给予的漱口水漱口；平时尽量避免外伤发生；定期监测血常规，必要时，需在医师指导下进行血小板输注。

不少住院的多发性骨髓瘤患者，在化疗后会迫不及待地问询问我：“赵医生，我化疗了这个疗程，效果怎么样呢？” 通常我们会在一次化疗后做一个初步的评估，而在两次化疗后，返院行第三次化疗前，做一次系统的评估，是完全缓解？良好部分缓解？部分缓解？疾病稳定？通过下面这个表，希望能解答多发性骨髓瘤患者心中的一些疑惑。完全缓解，CR血清和尿免疫固定电泳阴性，所有浆细胞瘤消失，骨髓浆细胞<5%；对于通过血清flc水平检测疾病的患者，除了cr标准之外还需要血清FLC率为0.26-1.65；需要两次连续评估严格完全缓解，sCRCR加正常FLC率，通过免疫组织化学或二到四色流式细胞术检测没有无性系浆细胞；需要进行两次连续的实验室参数评估良好部分缓解，VGPR免疫固定电泳可检测血清和尿M组分，而电泳无法检测，或血清M成分降低≥90%加尿M组分<100mg/24h；对于通过血清FLC水平检测疾病的患者，除了达到VGPR标准，还需要涉及和未涉及的FLC差异应降低>90%；需要进行两次连续评估部分缓解，PR血清M蛋白降低≥50%，24h的尿M蛋白降低≥90%或降低至<200mg/24h；如果血清和尿M蛋白不可检测，涉及和未涉及FLC水平的差异降低≥50%来代替M蛋白标准；如果血清和尿M蛋白不可检测且血清轻链也不可检测，浆细胞减少≥50%代替M蛋白，基线骨髓浆细胞百分比≥30%；另外，如果在基线，软组织浆细胞瘤大小减少≥50%，需要进行两次连续的评估；如果进行了放射影像学研究则无进展或新的骨损伤证据复发难治骨髓瘤的最小缓解，MR血清M蛋白降低≥25%但≤49%，尿M蛋白降低50%-89%；另外，如果在基线软组织浆细胞瘤大小减少25%-49%；溶骨损伤（如果发生骨折，不排除在缓解之外）病情稳定，SD未达到CR，VGPR，PR或疾病进展，如果进行放射影像研究不应有进展或新骨质伤的证据疾病进展，PD以下任一最低反应值增加25%：血清M组分绝对增长≥0.5g/dL；尿M组分绝对增长≥200mg/24h；涉及和未涉及的FLC水平差异绝对增长≥10%；新的或已存在的骨损或软组织浆细胞瘤大小明确增加；发生单独归于浆细胞增殖性疾病的高血钙；进行新疗法治疗前应进行两次连续评估

血液科的患者有不少存在贫血的问题，除了基本的药物治疗外，很多病人会问到饮食上需要注意些什么？我们通常会告诉患者每天“一个鸡蛋、两颗红枣、三个核桃”，此外，木耳、瘦肉、猪肝都是有益的。这本书的作者更细心地呈现了各具特色的贫血饮食疗法，讲求搭配，且与传统医学结合，同时有图有真相哦～